喉咙看见脓点≠要吃阿奇！儿童扁桃体化脓别乱用药

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娃嗓子全是脓点，别急着上阿奇

——儿童急性化脓性扁桃体炎（A 族链球菌咽扁桃体炎）

▌一、儿童急性化脓性扁桃体炎（A 族链球菌咽扁桃体炎，到底是什么

孩子张嘴能看到的两团"肉"叫扁桃体，它们发炎化脓，叫急性化脓性扁桃体炎。

这不是一个病，而是一组病共用的一个"外观"——病毒能造成，细菌也能造成。

真正需要吃抗生素的那一类，主角是A 族链球菌（Group A Streptococcus，GAS，学名化脓性链球菌）。

"主角"档案卡：

• 学名：化脓性链球菌（Streptococcus pyogenes），兰氏分类里的 A 族，所以简称 GAS；
• 长相：革兰染色阳性球菌，显微镜下排成一串珠子（链状），这是它名字的由来；
• 家族：按表面的 M 蛋白分型，已发现 200 多个型别。不同型别惹的麻烦不一样——有的只管嗓子，有的会引起皮肤脓疱疮，还有的（产致热外毒素型）会引发猩红热；
• 住处与传播：只住在人的咽部和皮肤。靠飞沫传播（咳嗽、面对面说话、共用餐具毛巾），也可经污染的手和物品间接传播。拥挤环境、同桌同床、共用毛巾，都已被证实与发病正相关；
• 软肋：至今全球没有发现一株对青霉素耐药的 GAS。这是它最致命的弱点——青霉素用了 80 年，它一次都没能突破。但它对另一类药早就"练出来了"：国内 371 株临床分离株检测显示，对红霉素耐药 98.9%、阿奇霉素耐药 98.7%、克林霉素耐药 98.7%；
• 疫苗：目前没有上市疫苗。
  

它引起的疾病谱，可以分成两条线：

• 化脓性（细菌直接打到哪里）：急性咽扁桃体炎（最常见）、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎，严重时菌血症；
• 非化脓性（免疫系统"打偏了"）：急性风湿热（ARF）、链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）、链球菌感染后反应性关节炎、链球菌中毒性休克综合征，以及争议很大的 PANDAS（链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍）。
  

三个权威数字：

• 《儿童 A 族链球菌咽扁桃体炎临床诊疗专家共识（2025）》（中华儿科杂志 2025 年第 63 卷第 5 期）明确：GAS 是儿童急性细菌性咽扁桃体炎最常见的病原体，占所有儿童咽扁桃体炎的 20%~30%——也就是说，五个喊嗓子疼的孩子里，大约一个是它；
• 同一份共识引用的全球数据：5~14 岁儿童每年 GAS 咽扁桃体炎新发病例约 6.16 亿例，其并发症导致的死亡每年至少 51 万；
• 我国 2026 年秋冬的门诊实况也在印证：10 月 29 日江苏丹阳日报报道，云阳人民医院儿科就诊量持续高位，流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒检出率显著回升，医生特别提到"本轮症状极具迷惑性，不少患儿频繁咳嗽、呕吐、腹痛，打破'呼吸道感染只发烧咳嗽'的固有印象"。
  

扁桃体化脓是一个"外观"，不是一个诊断。外观背后是谁在作乱，决定了孩子该吃 10 天青霉素，还是只需要喝水休息。
▌二、秋冬门诊里最常出现

每年 10 月下旬开始，儿科门诊会进入一年里最挤的时段。

2026 年 10 月 27 日，天津市疾病预防控制局发布流感分级预警周报：全市流感流行分级 Ⅰ 级（非流行期），流感样病例占门急诊 3.30%，多病原监测显示流感样病例中排名前三位的是鼻病毒、副流感病毒、流感病毒。

10 月 29 日，西安市疾控中心发布十一月健康提示，把流感、水痘、手足口病、诺如病毒感染性腹泻列为重点。10 月 30 日，重庆疾控的十一月风险提示同样点名流感与手足口病。

同一个班里，有流感的孩子、有鼻病毒的孩子、有 RSV 的孩子，也有链球菌咽炎的孩子。他们都在发烧，都在喊嗓子疼，有的嗓子里都有白点。

而链球菌有它自己的季节规律：我国 GAS 咽扁桃体炎呈冬春高发，11 月到次年 1 月是明显上升段，与呼吸道病毒流行季完全重叠。

也就是说，接下来两个月，是"要不要吃抗生素"这个问题被问得最多的时候。

▌三、脓点不等于细菌

很多人认为：嗓子红 + 有白点 = 细菌 = 要吃消炎药（抗生素）。

但——能让孩子扁桃体上出现白色渗出物的，不止链球菌。

腺病毒、EB 病毒（传染性单核细胞增多症）、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒（疱疹性咽峡炎、手足口病）都能造成扁桃体或咽部白色渗出。

临床上把这类统称为"渗出性咽扁桃体炎"，其中病毒性占多数。

如何区分？

2025 年共识给了一组很实用的"反面线索"——病毒性咽扁桃体炎常有，而 GAS 通常没有：

• 结膜炎（眼睛红、分泌物多）
• 咳嗽（这一条最关键）
• 声音嘶哑
• 鼻塞、流涕
• 口腔溃疡、口炎
• 病毒疹
• 腹泻
  

反过来，GAS 咽扁桃体炎的典型画像是：

• 突然起病的咽痛，吞咽时明显加重，孩子可能拒绝吃饭喝水；
• 高热，体温常 ≥39℃；
• 扁桃体红肿，表面有黄白色点片状渗出物，容易擦掉，腭部可见点状出血点；
• 颌下或颈前淋巴结肿大、按压疼；
• 常伴头痛、腹痛、恶心、呕吐——孩子喊肚子疼，也可能是嗓子的问题；
• 没有咳嗽、没有流鼻涕、没有眼睛红。
  

国外常用的 Centor 评分把这件事浓缩成四条：扁桃体渗出、颈前淋巴结肿痛、发热、缺乏咳嗽。四条里符合得越多，链球菌的可能性越大。注意最后一条是"没有咳嗽"——咳得厉害的孩子，链球菌的可能性反而小。

还要记住一个年龄门槛：GAS 咽扁桃体炎主要发生在 5~15 岁。

3 岁以下很少见，婴幼儿感染后表现往往不典型，可能只有发热、黏脓性鼻涕和淋巴结肿大，看不到典型脓点。

以下是对照表：

项目	病毒性咽扁桃体炎	A 族链球菌咽扁桃体炎
好发年龄	各年龄段，婴幼儿多见	5~15 岁为主，3 岁以下少见
起病方式	渐起，常先有流涕鼻塞	突然起病，几小时内高热
体温	中低热多见，也可高热	常 ≥39℃
咳嗽	常见（关键鉴别点）	通常没有
流涕/鼻塞	常见	通常没有
眼睛红/结膜炎	可有	通常没有
声音嘶哑	常见	少见
口腔溃疡	可有	少见
扁桃体渗出	可有（腺病毒、EB 病毒）	黄白色点片状，易擦掉
颈前淋巴结	轻度肿大	肿大伴明显压痛
皮疹	病毒疹多见	可有猩红热样砂纸疹
腹痛呕吐	少见	儿童中不少见
咽拭子 GAS	阴性	阳性（确诊依据）
抗生素	无效，不需要	需要，且要足疗程

脓点只是"线索"，不是"证据"。 想确认是不是链球菌，得靠咽拭子。

▌四、确诊靠什么：一支咽拭子

2025 年共识病原学诊断，能作为确诊依据的只有这四条，任一条阳性即可：

• 咽扁桃体拭子培养出 GAS——金标准，灵敏度、特异度都最高，但要等 24~48 小时；
• 咽拭子快速抗原检测（RADT）阳性——十几分钟出结果，特异性高，但灵敏度略低，阴性不能完全排除；
• 咽拭子 GAS 核酸检测阳性——灵敏度和特异度都高，近年开展得越来越多；
• 恢复期较急性期 ASO 阳转，或滴度呈 2 倍及以上升高——注意，这是"回头看"的证据。
  

那是不是每个孩子都要做咽拭子？

也不是。

共识的态度是：有典型临床表现（发热 + 咽痛 + 扁桃体渗出 + 颈前淋巴结肿痛压痛，且没有咳嗽流涕），结合血象，可以初步临床诊断；要确诊则必须有病原学依据。

实际操作中，5 岁以上、症状典型、没有病毒线索的孩子，做一次快速抗原检测是最划算的——十几分钟，能省下 10 天不必要的抗生素，也能避免该吃的人漏吃。

▌五、第二件事：确诊了，首选不是阿奇，也不是头孢

2025 年共识的推荐意见：确诊 GAS 咽扁桃体炎，优先选择青霉素类药物。有青霉素过敏史，头孢类作为备选。

为什么是青霉素？两个理由：

第一，它还有效。 前面说过，全球至今没有发现对青霉素耐药的 GAS 临床分离株。这在抗生素时代是极其罕见的事——一个用了 80 年的老药，细菌始终没能突破。

第二，它窄谱。 只打目标菌，不惊动肠道里的其他居民，对菌群和耐药生态的破坏最小。这就是"能用窄谱不用广谱"的临床原则。

阿奇霉素：国内 371 株 GAS 临床分离株检测显示，对阿奇霉素耐药率 98.7%，对红霉素 98.9%，对克林霉素 98.7%。共识的原话是："阿奇霉素和克林霉素存在治疗失败的风险"——它们只在青霉素和头孢都因过敏不能使用时，作为敏感菌株的替代选择。

为什么之前吃阿奇有效？很可能之前是支原体肺炎，支原体没有细胞壁，青霉素对它无效，阿奇是首选；链球菌有细胞壁，青霉素是首选，阿奇基本无效。同一个"嗓子疼"，病原不同，用药方向完全相反。

具体方案（2025 年共识，供理解，用药请遵医嘱）：

药物	剂量	疗程
阿莫西林	50 mg/(kg·d)，每日 2 次，最大 1000 mg/d	口服 10 天
青霉素 V 钾	≤27 kg：250 mg/次，每日 2~3 次；>27 kg：500 mg/次，每日 2~3 次	口服 10 天
苄星青霉素 G	≤27 kg：60 万 U；>27 kg：120 万 U，单次肌注	单次
头孢氨苄（青霉素过敏）	40 mg/(kg·d)，每日 2 次，最大 1000 mg/d	口服 10 天
头孢羟氨苄（青霉素过敏）	30 mg/(kg·d)，每 12 小时 1 次，最大 1000 mg/d	口服 10 天
头孢呋辛酯（青霉素过敏）	20 mg/(kg·d)，每日 2 次，最大 500 mg/d	口服 10 天
阿奇霉素（两者均过敏）	首日 12 mg/kg（最大 500 mg），第 2~5 天 6 mg/kg（最大 250 mg）	口服 5 天

注意一个细节：阿莫西林最大剂量 1000 mg/d，是"每天总量"上限，不是"每次"上限。这一点在处方和发药环节都容易搞错。

还有一条：不推荐常规做"治疗后复查咽拭子"。抗生素不一定能清除带菌状态，复查阳性往往只是"携带"，不代表治疗失败，反而会引发一轮不必要的抗生素。只有既往有风湿热或 GAS 并发症史的孩子，才需要复查。

▌六、第三件事：症状好了，也要吃满 10 天

这是链球菌咽炎最反人性、也最不能妥协的一条。

孩子吃了药，通常 24~48 小时内体温就下来了，嗓子也不那么疼了，第三天活蹦乱跳。这时候家长最容易做的决定是：停药。

但共识和各国指南一致要求：10 天疗程。理由不是"杀菌更彻底"这么笼统，而是一个具体的目标——预防急性风湿热。

研究显示，与 5 天疗程相比，10 天疗程能更有效地清除孩子的带菌状态。而带菌状态持续，是诱发风湿热的土壤。所以"如果预防风湿热是首要目标，绝大多数指南推荐 10 天疗程"。

换句话说：前 3 天是在治孩子现在的难受，后 7 天是在保孩子以后的心脏和肾脏。

那如果中途漏了一两次怎么办？不要自行"补双倍"，也不要就此停药，联系医生，按医嘱处理。抗生素不是退烧药，加量不加效，只会加副作用。

顺带说清楚两个常见联想：

• 抗生素相关性腹泻：吃抗生素后拉肚子并不少见，多数是菌群紊乱，停药后恢复。不推荐常规预防性吃益生菌，但如果腹泻明显，可以跟医生讨论；
• "消炎药"这个词：家长口中的"消炎药"通常指抗生素，但抗生素杀的是细菌，不直接"消炎"。真正的抗炎药是布洛芬这类。这个词的混用，是很多误用的起点。
  

▌七、家庭护理：能做的五件事

抗生素解决病原，护理解决孩子这几天的难受。五件事，按重要性排：

第一，退热和镇痛。

嗓子疼本质是炎症痛，对乙酰氨基酚或布洛芬既退热又止痛，一举两得。

对乙酰氨基酚可用于 2 月龄以上，布洛芬 6 月龄以上，按体重给药，不要为了"快点退"而加量或频繁交替。儿童禁用阿司匹林（瑞氏综合征风险）。抗生素本身不止痛，别指望吃了药嗓子立刻不疼。

第二，把水喝进去。

高热 + 咽痛 + 不愿吃，是脱水的高危组合。

温凉的液体比热水好受——凉牛奶、凉酸奶、温凉的汤、稀释的果汁都可以。

1 岁以上可以喝蜂蜜水（一小勺蜂蜜温水化开），有研究支持它对儿童夜间咳嗽和咽部不适有帮助；1 岁以下禁用蜂蜜（肉毒杆菌风险）。

第三，吃得"软、凉、淡"。

粥、烂面条、蒸蛋羹、酸奶、果泥。避免酸（橘子、番茄）、辣、硬（薯片、坚果）、烫。

孩子这几天吃得少不用焦虑，液体比固体重要。

第四，漱口和加湿。

6 岁以上可以用温盐水漱口（一杯温水加小半勺盐），一天几次，能缓解咽部肿胀感；太小的孩子不会漱口，别勉强，容易呛。

室内湿度维持在 50%~60%，干燥空气会让咽部更疼。

第五，休息与隔离。

GAS 的传染性不低。

共识提到，约三分之一的家中有 GAS 患者的家庭，其密切接触者可携带 GAS。孩子之间的传播也很直接：同桌、邻床、共用毛巾，都被证实与发病正相关。

关键的一条线是：规范抗生素治疗 12~24 小时后，孩子基本不再具有传染性。

所以返校标准是两条同时满足：

• 退热（不靠退烧药也退下来了）；
• 已规范使用抗生素至少 12~24 小时。
  

家庭防护四件事：

• 餐具、水杯、毛巾单独使用，用后热水清洗；
• 咳嗽打喷嚏用纸巾或手肘遮挡，纸巾立刻丢；
• 照护者接触孩子分泌物后流动水 + 肥皂洗手至少 20 秒；
• 门把手、玩具、水龙头这些高频接触面，定期清洁。
  

护理上有三件"别做"：

• 别自行用激素：共识不推荐 GAS 咽炎常规用糖皮质激素做辅助治疗；
• 别用成人含片：多数成人润喉含片含薄荷脑、苯酚等成分，幼儿误吸和刺激风险高；
• 别"看着像"就开药：家里剩下的抗生素，永远不要给孩子"照着上次的量"吃。
  

▌八、就医红灯：
抗生素吃上以后，多数孩子在 48 小时内会明显好转。

共识明确：抗生素治疗后 48 小时内体温应逐渐下降。

如果没做到，或者出现下面任何一条，立刻回医院：

• 持续高热不退，或退烧后又重新烧起来——提示治疗失败、耐药、或出现了化脓性并发症；
• 张嘴困难、说话含糊"像含着一颗热土豆"、流口水、脖子歪向一侧——警惕扁桃体周围脓肿，这是最需要抢时间的并发症；
• 一侧颈部肿起硬块、转头受限——警惕咽后壁脓肿；
• 呼吸困难、喘鸣——气道受压，急诊；
• 全身细小红色砂纸样皮疹 + 草莓舌——考虑猩红热（产毒素型 GAS），需要按猩红热规范治疗并报传染病卡；
• 尿色变深像浓茶、眼睑浮肿、尿量明显减少——警惕链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN），通常在咽炎后 1~3 周出现；
• 关节肿痛、活动受限、心慌气短——警惕急性风湿热，多在感染后 2~4 周。
  

最后两条要特别提醒：它们出现在"感冒已经好了"之后。孩子嗓子不疼了、烧退了、上学了，两周后突然眼皮肿、尿色深，很多家长不会联想到两周前那次嗓子疼。

记住这条时间线：咽炎 → 好了 → 1~3 周后看尿。 这也是为什么链球菌咽炎要"吃满 10 天"——它防的就是这一段。


▌九、扁桃体到底该不该切

"一年发炎好几次，切了吧"——这是门诊里家长主动提出的高频诉求。

2025 年共识的回答是明确的"不"：不推荐仅以减少复发次数为目的行扁桃体切除术。

为什么？因为扁桃体是咽部淋巴环的一部分，是免疫器官，尤其在 3~6 岁免疫功能活跃期。

切掉它，减少的可能是几次咽炎，付出的是局部免疫屏障。

而且研究显示，切除后复发并不一定消失——病灶可能转移到咽后壁淋巴滤泡。

那什么情况才考虑手术？

主流指征是"频率 + 严重度 + 并发症"三条同时成立，而不是单纯"次数多"：

• 反复咽扁桃体炎达到一定频率（不同指南口径不同，常用参考是过去 1 年内 ≥7 次，或连续 2 年每年 ≥5 次，或连续 3 年每年 ≥3 次，且每次都有明确记录：体温 ≥38.3℃、扁桃体渗出或淋巴结肿大、A 族链球菌阳性或正在接受抗生素）；
• 出现化脓性并发症：反复扁桃体周围脓肿；
• 扁桃体肥大导致上气道梗阻：睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停、吞咽困难、影响生长发育（这一条与腺样体肥大的评估是同一套逻辑）；
• 怀疑肿瘤（儿童极少）。
  

年龄上，3 岁以下一般不轻易手术，除非有明确的气道梗阻等强指征。

▌十、七个常见误区

误区一：嗓子有白点就是细菌感染，必须吃抗生素。 白点（渗出）病毒也能造成，腺病毒、EB 病毒、流感病毒都可以。判断要看"有没有咳嗽流涕眼睛红"，最终靠咽拭子。

误区二：确诊链球菌，吃阿奇霉素方便，一天一次吃三天。 国内 GAS 对阿奇霉素耐药率 98.7%。阿奇只在青霉素和头孢都过敏时作为替代，而且疗程是 5 天方案，不是"三天"。

误区三：症状好了就可以停药。 10 天疗程的目标是清除带菌、预防风湿热。前 3 天治现在，后 7 天保以后。

误区四：ASO 升高说明正在感染链球菌。 ASO 只能作为既往感染的证据，不能诊断当下这次咽痛。

误区五：孩子好了以后咽拭子还是阳性，说明没治好，要再吃一轮。 这多半是"带菌状态"。儿童带菌率约 8%，带菌者传播和并发症风险低，通常不需根除治疗。

误区六：一年发炎好几次，趁早切了省事。 共识明确不推荐仅为减少复发而切除。手术有频率、并发症、气道梗阻三条硬指征，且需要病历记录支撑。

误区七：孩子喊肚子疼，肯定是吃坏肚子了。 GAS 咽扁桃体炎常伴腹痛、恶心、呕吐，儿童尤其多见。先看嗓子，再查肚子——这个顺序能少走很多弯路。


▌参考资料

• 国家儿童感染与过敏性疾病监测中心、福棠儿童医学发展研究中心、北京市儿科质控中心等. 儿童 A 族链球菌咽扁桃体炎临床诊疗专家共识（2025）. 中华儿科杂志, 2025, 63(5): 468-476.
• Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis, 2012（2015 年勘误版）.
• CDC. Clinical Guidance for Group A Streptococcal Pharyngitis（美国疾病预防控制中心临床指引，含各药物儿童剂量与 10 天疗程要求）.
• 中华人民共和国香港特别行政区卫生署卫生防护中心. Antibiotic Guidance Note in Community Setting: Acute Pharyngitis（2025 年 12 月版）.
• American Academy of Pediatrics. Red Book: Group A Streptococcal Infections.
• 中国疾病预防控制中心. 全国急性呼吸道传染病哨点监测情况（2026 年第 38 周、第 42 周）.
• 中国疾病预防控制中心. 流感监测周报（2026 年第 42 周，10 月 12—18 日）.
• 中国疾病预防控制中心. 家长以为是感冒，实际却是婴儿下呼吸道感染住院的首要病毒病原（2026-10-27 官方科普）.
• 天津市疾病预防控制局. 流感分级预警周报（2026-10-27 发布）.
• 丹阳日报. 丹阳这些门诊挤满了人！高发期来了（2026-10-29，云阳人民医院儿科主任医师王清华访谈）.
• 西安市疾病预防控制中心. 十一月健康信息提示（2026-10-29）.
• 重庆市疾病预防控制中心. 十一月健康风险提示（2026-10-30）.
• 四川省卫生健康委员会. 秋季儿童传染病高发，家长最关心的几个问题一次说清（2026-10-29）.
• 澎湃新闻. 流行季提前、传染性强！家长要注意（2026-10-28，侯新琳、谢正德访谈）
  

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